Trastornos Hipertensivos del embarazo

08.01.2013 00:33

El Sx. Preeclampsia/ Eclampsia se presenta en 5-10% de los embarazos y es la primera causa de muerte materna en México.

Preeclampsia: Sx multisistémico de severidad variable, específico del embarazo, caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.

"Se presenta después de las 20 sdg, durante el parto o en as primeras 6 sem después de este"

Eclampsia: Cuando la paciente con preeclampsia presenta además convulsiones o edo. de coma en ausencia de otras causas.

Factores de riesgo:
  1. Factores placentarios: Reacción inmunitaria anormal a antígenos paternos, tamaño excesivo de placenta.
  2. Factores maternos: Ant. de preeclampsia, HAS crónica, Enf renal crónica, obesidad, DM, Aumento de peso mayor al esperado en el embarazo, Trombofilias, PAM > o igual a 95 mmHg en el segundo trimestre, hiperuricemia (> 5 mg/dl), extremos de la edad, embarazo múltiple, enf trofoblástica.
Clasificación

Hipertensión gestacional: PA > o igual a 140/90 mmHg, > o = 20sdg, Ausencia de proteinuria.

Preeclampsia:

a) Leve: Igual que el ant. solo que Con proteinuria > o = a 300mg

b) Severa: (dos o más de los siguientes criterios):

  1. PAS > o = 160 mmHg PAD > o = 110 mmHg
  2. Proteinuria > o = 2g en horina de 24 hrs
  3. Creatunina sérica > o = 1.2 mg/dl
  4. Trombocitopenia
  5. Aumento de DHL (> o = 600 UI), Aumento al dobre de AST y ALT
  6. Oliguria < o = 500 ml n 24 hrs
  7. Edema
  8. Cefalea, epigastralgia

Preeclampsia agregada a Hipertensión crónica:

  1. Proteinuria en pacientes previamente hipertensas pero SIN proteinuria
  2. Aumento de proteinuria en pacientes hipertensas y con proteinuria
  3. Aumento súbito de PA cuando estaban previamente controladas. Elevación de ac. úrico > o = a 6mg/dl

Hipertensión Crónica:

  1. PA > o = a 140/90mmHg detectada previa a la gestación, antes de las 20sdg y si persiste 12 sem después del parto aumenta el reisgo de presentar preeclampsia (más si tiene más de 4 años de evol. o está asociada a Insuf. Renal)

Eclampsia:

  1. Preeclampsia más convulsiones sin otra causa o más estado de coma.

Sx de HELLP (Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) "más que ser parte de la clasificiación es considerado una complicación"

  1. Hemolisis, Enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia (Ocurre en el 20% de las mujeres con preeclampsis severa/eclampsia)
FISIOPATOLOGÍA (Se desconocen los factores desencadenantes pero se han propuesto diversas teorías, entre ellas: Isquemia utero placentaria y factores inmunológicos):

Preeclampsia (fisiopatología):

Disminución de flujo útero placentario---provoca Isquemia---En respuesta se libera: Tromboxano, Endotelina I, Angiotensina II-Esto provoca:

a) Lesión endotelial

b)Vasoespasmo: que a su vez origina:

       1) HTA

       2)Hipercoagulabilidad---Dando una hipoperfusión multiorgánica

 El vasoespasmo junto con la Lesión endotelial originan:----- Nefritis---Dilatación de cápsula de Bowman y Glomérulo---por lo tanto surgen alteraciones de la permeabilidad---dando como resultado PROTEINURIA.

Una disminución del Filtrado Glomerular---provoca el aumento del liq extracelular---orignando EDEMA

Eclampsia (Fisopatología)

El vasoespasmo llega a cerebro pudiendo provocar: infartos, trombosis, hemorragias etc----y esto traducirse en un edema cerebral---provocando CONVULSIONES Y COMA.

La hemólisis en el Sx de Hellp es consecuencia del daño endotelial; el cual estimula depósitos de fibrina en los vasos dando como resultado la ruptura de los mismos.

Complicaciones
  1. Sx de Hellp
  2. EVC
  3. I.R
  4. Edema pulmonar
  5. CID
  6. Desprendmientod e Placenta
  7. SFA
  8. Muerte intrauterina
  9. Prematuridad
  10. Sx de Dificultad respiratori (feto)
TX

"Al ser una enfermedad evolutiva de curso impredecible, la meta en primer lugar es la seguridad de la madre"

  1. La causa de la enfermedad es la placenta por lo tanto el punico tratamiento definitivo de la preeclampsia es la interrupción del embarazo y remoción del tejido placentario.
  2. Para prevención de convulsiones: Administrar 4-6g de sulfato de magnesio diluídos en 125 ml de solución glucosada al 5% en 12-20 min. En caso de manifestar toxicidad por magnesio (ausencia de reflejo patelar o disminución de FR) se debe suspender y usar fenitoína o barbitúricos de acción corta.
  3. Control de líquidos: "La paciente preeclamptica es hipovolémica porque está bajo vasoespasmo constante" por lo tanto antes de iniciar la vasodilatación farmacológica se debe iniciar expansión del vol. plasmático con cristaloides (solución fisiológica al 0.9 % o Hartmann). S e debe evitar la sobre carga de vol. ya que podría conducir a edema pulmonar o cerebral.
  4. Tx antihipertensivo:

El vasodilatador de elección será la Hidralazina (Relaja el músculo liso arterial), en bolo inicial de  20 mg IV y bolos de mantenimiento de 5-10mg cada 20 min (máximo 30 mg)

Se puede usar Nifedipino sin embargo se debe ser muy cuidadoso en su administración ya que produce hipotensión brusca. Es por eso que se administran10 mg VO y se pasa simultáneamente una solución cristaloide.

  1. La vía ideal para la interrupción del embarazo en la paciente preeclámptica es la vaginal siempre que las condiciones maternas y fetales lo permitan (El tercer periodo del trabajo de parto debe manejarse con oxitocina y nunca debe usarse ergonovina ya que podría aumente PA). La cesárea estará indicada si la dilatación no progresa de forma adecuada, ante sospecha de SF o empeoramiento del edo de la madre

 

 

 

 

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