HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

• Placenta Previa (PP)

Placenta Localizada encima o muy cerca del Orificio Cervical Inferior (OCI). Principal causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo (1 por cada 200 partos)

4 grados de anomalía:

Placenta previa total: Cubre la totalidad del OCI áún con dilatación avanzada

Placenta previa parcial: Cubre el OCI cuando el cuello se encuentra cerrado pero a una dilatación > o igual a 3 solo lo cubre parcialmente

Placenta previa marginal: El borde de la placenta está en el margen del OCI

Placentra de inserción baja: El borde placentario no alcanza el OCI pero está muy cerca de este (está alejado a más de 2 cm pero menos de 7 cm)

"En sospecha de PP no se debe realizar tacto vaginal ya que se podría provocar una hemorragia catastrófica" (esto puede llegar a hacerse en el momento ene l que la mujer esté en un quirófano con todos los medios para realizar una posible cesárea de urgencia)

Factores de riesgo

1. Cicatrices uterinas (aumentan con el núm de cesáreas anteriores)
2. embarazo múltiple
3. multiparidad
4. edad avanzada
5. Tabaquismo (aumenta el riesgo 2 veces ya que la hipoxémia producida por el monóxico de carbono provoca una hipertrofia placentaria compensadora)

C. Clínico

1. El evento más característico de la PP es la aparición INSIDIOSO de una hemorragia INDOLORA, clara, ROJA RUTILANTE que aparece usualmente cerca del final del 2° trimestre o después. El sangraso inicial rara vez es tan profuso como para ser fatal; por lo común termina en forma espontánea y luego repite. Ocasionalmente hace su aparición mientras la paciente duerme.
2. NO SE ACOMPAÑA DE HIPERTONÍA

Dx.

1. Clínico basaso en la anamnesis
2. Laboratorio y gabinete: USG abdominal es el estudio de elección, con sensibilidad del 96-98%. se recomienda realizar USG Doppler para descartar acretismo placentario.

Tx

1. Ingreso hospitalario inmediato
2. Signos vitales
3. Colocación de una o 2 vías venosas para obtención de muestras y reposición de vol.´primero con cristaloides y despues con coloides
4. BH, pruebas de coaguación, pruebaz cruzadas
5. Prevenir al equipo sobre  la posibilidad de requerir sangre o hemoderivados
6. Evaluar bienestar fetal
7. Profilaxis anti-D si la madre es Rh (-)

• Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)

Separación de la placenta a partir de su lugar de implantación en el útero antes del parto después de las 20 sdg y antes del tercer periodo de trabajo de parto.

Es la segunda causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo (1 de cada 200 a 300) partos). Tiene relación con prematuidad y bajo peso al nacer.

Clasificación:

Leve: < 25% de desprendimiento, solo hemorragia vaginal, no hay afección fetal ni materna, el útero no puede relajarse completamente entre cada contracción.

Moderada: Puede haber datos de choque por hemorragia oculta, hay hipertonía y dolor uterino continuo. se asocia a sufrimiento fetal.

Grave: más de 2/3 desprendidos, hay dolor uterino intenso, estado de choque, daño renal, coagulopatía y casi siempre el feto está muerto.

Factores de riesgo

1. El más importante es la Hipertensión materna
2. Trauma
3. Edad avanzada
4. multíparas
5. uso inadecuado de oxitocina
6. antecedentes de DPPNI
7. corioaminioitis

C. Clínico

1. De inicio BRUSCO
2. Hemorragia interna o externa OSCURA, DOLOR
3. HIPERTONÍA (Útero de Couvelaire... atonía uterina por infiltración de sangre en miometro y extravasación a cavidad peritoneal)
4. Taquisistolia uterina (6 o más contracciones uterinas en 10 min)
5. Dolor abdominal
6. Datos de sufrimiento fetal
7. Choque hipovolémico
8. Coagulación Intravascular diseminada (CID)

Dx

1. Laboratorio y gabinete: USG sin embargo no siempre se puede visualizar un hematoma retroplacentario, BH completa, cuantificación de plaquetas, pruebas de coagulación, pruebas cruzadas, BUN y creatinina sérica. Si se sospecha de CID se pide cuantificación de fibrinógeno, productos de degradación del mismo y agñitinación de los dimeros D.

Tx

1. Estabilizar a la madre: Asegurar permeabilidad de la vía aérea y flujo contino de O2, reposición de líquidos( solución salina al 0.9% o Hartmann. cárga rápida de 300 ml y 700 ml en 4 hrs y continuar líquidos segun la hemorragia)
2. monitorear signos vitales de la madre y FCF
3. Control de diuresis (> o igual 1 ml/kg/h)
4. COMO REGLA GRAL SE REALIZARÁ CESÁREA URGENTE POR EL RIESGO DE INFILTRACIÓN HEMÁTICA EN MIOMÉTRIO, ATONÍA UTERINA Y CID.

• Parto prematuro

Término del embarazo cuando el producto ya es apto para la vida (se considera parto prematuro desde la sem 20.1 hasta la sem 36.6, con un producto de peso > o igual a 500 g que respira o manifiesta signos de vida). 70% de mortalidad perinatal.

Según la OMS:

FACTORES DE RIESGO

1. El más importante es antecedente de parto prematuro previo
2. aborto recurrente
3. malformaciones uterinas
4. insuficiencia cervical
5. Ruptura prematura de membranas
6. DPPNI
7. Infección cervicovaginal

C. CLÍNICO

1. Contracciones uterinas ( 1/10 min, 4/20 min, 6/60 min o más)
2. Dilatación cervical > o igual a 2 cm
3. borramiento cervical > o igual al  80%

Dx

1. Clínico
2. medición de longitud cervical por USG (se realiza entre la sem 20.1-34) se considera longitud normal de 35-48 mm en el tercer trimestre
3. Fibronectina fetal (entre la sem 24-34): valor > a 50 ng/ml representa un riesgo aumentado de amenaza de parto pretérmino.
4. BH
5. Amniocentesis
6. Exploración con espejo vaginal: cultivo para gonorrea y clamidia

Tx

1. Ante una amenaza de parto prematuro se debe indicar reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo (para evitar comprimir la vena cava inferior)
2. Administrar una carga de solución glucosada (300ml) y un tocolítico en infusión continua dosis/respuesta.
3. Se puede hacer profilaxis con algún antibiótico.

TOCOLÍTICO: Tipo de fármaco utilizado para suprimir el trabajo de parto. Los tocolíticos pueden prolongar el embarazo 2-7 días permitiendo la administracón de esteroides para mejorar la madurez pulmonar fetal y referir a la madre a un tercer nivel.

ESTEROIDES: INDUCTOR DE MADUREZ PULMONAR (Incrementa surfactante, aumenta vol. pulmonar y la citodiferenciación)"se recomienda el uso de esteroides para este fín en embarazos de 24-34 sdg . AUMENTAN MIELINIZACIÓN CEREBRAL. En hígado interviene en síntesis y depósito de glucógeno y ayua en la aparición de canalículos biliares. En intestino ayuda a maduración de las glándulas y en el aumento de la absorción de proteínas. En páncreas aumenta la producción de insulina en respuesta a glucosa y aumenta los gránulos de zimógeno.

El máximo beneficio de los corticoides inicia a las 24 hrs y dura hasta 7 días.

• Betametasona: 12 mg IM c/24hrs por 2 días
• Dexametasona: 6 mg IM c12/hrs por 2 días

Tocolíticos (tipos):

• Beta adrenérgicos o Beta-agonistas: Se unen a receptores B-2 adrenérgicos en músculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y aumentan el nivel de cAMP, disminuyen el calcio libre y disminuye la interacción actina miosina, Inhibiendo así la contracción muscular. Aplazan el parto hasta 48 hrs. entre estos están:

1. Terbutalina------IV infusión 5 mg/min, se incrementa la dosis 1 ml/min hasta lograr el efecto deseado. Solo hasta 30 mg/ min
2. Salbutamol
3. Orciprenalina

• Sulfato de magnesio: La concentración elevada de magnesio afecta la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y disminuye la sensibilidad a esta en la placa motora terminal.Se ha sugerido una competición antagonista con el calcio disminuyendo las concentraciones intracelulares de calcio necesarias para el proceso de contracción. 4-6 g IV en 15-30 min y después 4-6 g por hora. En caso de intoxicación por sulfato de magnesio se debe usar gluconato de calcio.
•  
• Calcioantagonistas: Inhibe el ingreso de calcio a la celula muscular y disminuye la resistencia vascular uterina. El principal es el NIFEDIPINO: 10 mg c/6hrs
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• Inhibidores de la sintasa de prostaglandinas: Inhiben a la enzima ciclooxigenasa responsable de la formación de prostaglandinas a partir del ac. araquidónico. Entre estos está la INDOMETACINA: 100 mg c/24 hrs por 2 días
•  
• Antagonistas de Oxitocina: Inhibidores selectivos de los receptores de oxitocina en la decidua y el el miometrio. El atosibán es un ejemplo.

• Ruptura Prematura de Membranas

Es la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio de trabajo de parto. Ocurre en el 10% de las gestaciones. Es la responsable de aproximadamente 30% de los partos prematuros y origina una morbilidad materno infantil seria. En el 94% de los casos en los que llega a ocurrir, el feto ya se encuentra maduro.

De término: A partir de las 37 sdg, sin cambios cervicales. Generalmente el nacimiento ocurre en el 95% de los casos en  las primeras 24 hrs

Precoz: A partir de las 37 sdg con cambios cervicales

Pretérmino: Antes de las 37 sdg, cursan con un riesgo de infección intraamniótica de 13-60% e infección postparto 2-13%. No se deben realizar tactos vaginales ya que aumenta el riesgo de infección.

Previable: Entre las 24-26 sdg. En 55% de los casos el nacimiento se dará en una semana y en 22% en un mes. Se asocia con hipoplasia pulmonaren la sdg 16-26.

Periodo de Latencia: Tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el inicio de trabajo de parto.

Factores de Riesgo:

1. Infecciones intraamnióticas (Vaginosis bacteriana, tricomoniasis, Gonorrea, Clamydia)
2. Bajo edo. socioeconómico
3. IMC < 19
4. Deficiencia de ac. ascórbico y Cu
5. Tabaquismo (disminuye inhibidores de proteasas), alcoholismo, drogas
6. Incompetencia Istmo cervical
7. Cerclaje
8. Coito (Enzimas proteolíticas seminales)
9. Embarazo múltiple
10. Sobredistención uterina
11. Polihidramnios
12. Antecedentes de RPM (Ya que el riesgo de recurrencia es de 16-42%)

C. Clínico:

1. Reporte de la paciente de salida de líquido abundante por vagina. Se debe visualizar directamente por canal cervical con especuloscopía. (dato: generalmente este líquido tiene un olor similar al cloro)

Dx

1. Clínico

"se debe evitar el tacto vaginal en pacienes con RPM sin trabajo de parto paradisminuir riesgo de infecciones y periodo de latencia"

         2.  Especuloscopía encontrando almenos 2 de estos criterior:

              a) Liquido amniótico en fondo de saco posterior

              b) Salida de Líquido amniótico con maniobra de Tarnier

              c) Cristalografía: Observando cristalización en hojas de helecho o de Neuhaus. (patognomónico), sensibilidad de 96%

              d) Prueba del papel de Nitrazina: medición de pH de liq amniotico en tira reactiva, que será 7.1 a 7.3

          3. USG

          4. Prueba de fibronectina fetal

          5. Presencia de oligohidramnios.

Tx

1. El tratamiento dependerá de la edad gestacional

De término (37 sdg o más): Inducción de parto, profilaxis esterptococo B

Cerca de término (34-36 sdg): Igual que el anterior

Pretérmino (32-33 sdg): Manejo expectante, profilaxis estreptococo B, corticoesteroides, antibioticos para prolongar latencia.

Pretérmino (24-31 sdg): Manejo expectante, profilaxis estreptococo B, Tocolíticos, corticoesteroides