HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Dentro de las causas que pueden provocar hemorragias en la primera mitad del embarazo se encuentra el Aborto el cual ya se ha mencionado en un artículo aparte, admás de este está el embarzaco molar y el embarazo ectópico.

• Embarazo molar

Enfermedad proliferativa de las células trofoblásticas. La presencia o ausencia de elementos embriónicos la dividen en completa e incompleta. Tiene una incidencia de 1 por cada 1000 embarazos.

Mola hidatiforme completa: Resulta de la fertilización de un huevo vacío por 2 espermatozoides o por un espermatozoide único que se duplica.

Diploide (cariotipo 46xx o 46xy), completamente originado por el padre, las vellosidades corionicas se convierten en una masa de vesículas claras (como uvas) y se elevan en racimo desde finos pedículos.

1. Hay degeneración hidrópica e inflamación del estroma vellositario
2. Avascularidad en vellosidades
3. Proliferación del epitelio trofoblástico difusa
4. Ausencia de feto y amnios

Mola hidatiforme incompleta o parcial: Resulta de la fertilización de un huevo aploide por 2 espermatozoides o por uno que se duplica.

Triploide (cariotipo 69 xxx, 69xxy, 69xyy), de origen mixto (es decir puede ser tanto dle padre o de la madre).

1. Hay inflamación hidatidiforme de progresión lenta en algunas vellosidades
2. Algunas vesllosidades están avasculares y otras cuentan con una circulación feto-placentaria funcionante.
3. hiperplasia trofoblástica FOCALIZADA
4. Existe algo de tejido fetal (como mínimo un saco amniótico)

Factores de riesgo

1. Antecedentes de embarazo molar
2. Extremos de la vida
3. Grupo sanguineo AB, A o B
4. Nuliparidad
5. Anticonceptivos orales
6. Deficit de vit. A

C. Clínico

1. Sangrado transvaginal
2. Fondo uterino mayor al esperado para la edad gestacional
3. dolor pélvico leve
4. quistes tecaluteínicos
5. Hiperemesis gravidica
6. Salida de vesículas vía transvaginal.

Diagnóstico

1. Solicitar fracción beta de Gonadotropina Coriónica (se encontrarán valores mayores a los normales-en las molas completas casi siempre son >100,000 mU/mL)
2. Se solicita USG para corroborar Dx (En mola completa: imagen característica de copos de nieve o panal de abejas y los quistes tecaluteínicos. En mola parcial: Patrón de quezo suizo)
3. Dx se confirma por histopatología

Tx

1. Legrado
2. se solicita fracción betaq de GCH antes del legrado y después de este tambien ya que los valores se seguiran monitorizando cada semana. Se normalizan los valores a los 99 días en las molas completas y a los 59 en las parciales, en caso de no ser así se sospecha de enf. trofoblástica persistente (para confirmar esto se pide una Rx de torax y se inicia Tx con METOTREXATO. Una vez que está dentro de valores normales se monitoriza mensualmente durante 6 meses.
3. Se debe evitar el embarazo almenos por 6 meses con anticonceptivos orales

• Embarazo ectópico

Aquel embarazo en el que el blastocisto se implanta fuera de la cavidad uterina. Incidencia del 2%

Localización más común: Trompa de Falopio en la region ampollar 95%, ístmica 12%, fimbria 11%, Intersticial 2-3%, abdominal 1%.

Factores de riesgo:

1. Embarazo etópico previo
2. Antecedente de cirugía tubárica
3. Dispositivo Intrauterino
4. Infecciones genitales (Clamydia)
5. Promiscuidad
6. Tabaquismo
7. festilización in vitro
8. edad >35 años

El curso del embarazo dependerá de la porción de la trompa en que se haya implantado. Cuando la implantación se da en la porción ístmica de la trompa la riptura intraperitoneal es básicamente la regla debido al pequeño tamaño que impide la posibilidad de cualquier expansión.

El huevo puede llegar a separarse de la pared tubárica completa o parcialmente; en el primero de los casos el huevo es expulsado a la luz de la trompa hasta llegar al extremo fimbriado y a veces a la cavidad peritoneal (en este punto la hemorragia puede cesar y desaparecer los síntomas). Si sólo se separa parcialmente, la hemorragia es moderada, el huevo puede infiltrarse de sangre y parecerse a la mola sanguinolenta. Una hemorragia ligera puede persistir mientras el huevo permanece en la trompa y la sangre gotea lentamente al fondo de saco recto-uterino formando un hematocele y en caso de que la sangre no pudiera salir porque la trompa está ocluida se forma un hematosálpix.

En cualquiera de los 2 casos anteriores la paciente muestra signos de un colapso por hipovolemia.

A veces después de un embarazo ectópico roto se puede dar un abdominal secundario, en otros casos si el producto es pequeño este se reabsorve y si es muy grande puede permanecer en el fondo de saco por años como una masa encapsulada o calcificarse y formar un Litopedion.

C. Clínico

1. Dolor abdominal de tipo lancinante
2. Amenorrea seguida de sangrado transvaginal
3. Datos de irritación diafragmática (dolor en cuello y hombros)
4. En caso de estar roto se puede presentar como abdomen agudo y choque hipovolémico
5. E.F: dolor abdominal, fondo de saco post. abombado, masa anexial entre otros

* TRIADA

Diagnóstico

1. Solicitar fracción beta de Gonadotropina Coriónica para corroborar embarazo y correlacionarlos con la edad gestacional
2. Se puede observar un embarazo intrauterino por USG transvaginal con niveles de 1500-2500 mU/ml de hCG o por USG abdominal con valores de 6500 mUl/ml, en caso de presentar estos niveles y encontrar un útero vacío en el USG la sensibilidad y especificidad del dx de embarazo ectópico es de 90%
3. Progesterona sérica: valor < 5 ng/ml indica feto o embrión muertos (pero no se sabe en que lugar. Niveles > 20 ng/ml excluyen de foma razonable la posibilidad de un embarazo ectópico
4. Antes se realizaba culdocéntesis para identificar hemoperitoneo sin embrago ya no se realiza en la actualidad
5. El estudio de elección será una laparoscopía diagnóstica operatoria.

Tx.

Generalmente es Qx usando laparoscopía ya que se tiene recuperación temprana, menor dolor, menos probabilidad de adherencias etc. Los procedimientos a realizarse son salpinguectomía vs salpingostomía.