EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y ABORTO

Embarazo de alto riesgo: Aquel en el que la medre, el feto o el R.N están en mayor riesgo de morbilidad o mortalidad, antes, durante o después del parto

Mortalidad materna: Toda mujer que muere estando embarazada o después de 42 días de haber dado a luz y que además de esto la causa de su muerte se relaciona con la gestación ya sea que se haya agravado su situación o que su muerte haya sido provocada directamente por el embarazo.

Hay distintas causas de mortalidad materna: Hemorragias, Toxemia, Distocias, aborto.

Distocia: Toda dificultad en el progreso normal del parto. Ej. de distocias: de Tipo dinámico (cuando el útero no se contrae adecuadamente o cuando se mantiene en una hipertonía). Ovulares ( Están en relación con las membranas "placenta" la cual puede tener una inserción muy baja en caso de una placenta previa, o "problemas en el cordón y líquido amniótico" en caso de que este último tenga algún tipo de infección. Fetales (Problemas en el desarrollo o la presentación del prducto). Blandas (A causa de malformaciones o tumores, en estos útimos la mayoría de las veces lo que causa mayor dictocia es el lugar en el que se encuentran ubicados y no el tamaño o el núm de tumores). Oseas ( Estenosis en la pelvis ya sea en su estrecho superior. medio e inferior).

Pelvis estrechas se clasifican en: simétricas (Pelvis androide: se afectan los 3 estrechos---pelvis antropoide: transversalmente es muy estrecha---pelvis plana simple o aillada: solo se afecta el estrecho superior). Asimétricas: Oblicuas.

Otras situaciones consideradas factores de riesgo en el embarazo: Extremos de la edad, talla baja (<1.54 m), Intervalo inergenésico (tiempo transucrrido entre la fecha del parto ant. y la fecha de la ultima menstruaciún del embarazo actual: menor de 6 meses o mayor a 5 años), embarazo prolongado (= o > a 41 sem), Embarazo múltiple, falta de control prenatal, parto prematuro, obito, obesidad, consumo de tabaco, consumo de alcohol, consumo de drogas, abuso de fármacos, R.N anterior de bajo peso, R.N anterior macrosómico, muerte neonatal anterior, abortos espontaneos repetidos, isoinmunización Rh, Insuficiencia cervical, Cesárea anterior, Conización, miomectomía, utero miomatoso, antecedentes de la madre de enf. metabólicas, enf infecciosas durante e embarazo (sifilis, rubeola, herpes, tuberculosis, hepatitis, otras), enf. autoinmunes, cáncer, anemia, HTA, enf. tromboembólica, polhidramnios, oligoamnios, traumatismos, malformaciones uterinas.

Estudios de Laboratorio para embarazo de alto riesgo:

1. Amniocentesis: se realiza la 15-18 sdg (se recomienda en mujeres > 35 años por riesgo de alteraciones genéticas), premite ver el cariotipo celular (importante para identificar Trisomías) y medir niveles de alfafeto-protenina (AFP), acetilcolinesterasa (AchE), bilirrubina.
2. Estudios de Laboratorio: Tipo sanguíneo (para detección de anticuepos)
3. Prueba para sífilis de adquisición reciente o preexistente
4. Cultivos para Gonorrea (datos histológicos de corioamnioitis). Provoca oftalmia neonatal, septicemia en R.N.Se asocia a fiebre, exantema o artritis cerca de la fecha de parto
5. Detección de Clamydia en pacientes sintomáticas o de alto riesgo
6. La detección de diabetes gestacional se puede hacer de la 24-28 sdg con prueba de tolerancia a la glucosa y tomando una muestra sanguinea.
7. Otro estudio paradetectar trisomías es la medición de Fetoproteína alfa sérica materna (MSAFP), estriol, hCG. Sin embargo su eficacia es solo del 30% por eso se recurre al cariotipo celular por medio de amniocentesis.
8. Prueba de VIH. Tasa de transmisión de madre a feto es de 20-30% sin importar el edo sintomático de la madre. S e administra Zidovudina en embarazadas VIH positivas ya que disminuye la tasa de transmisión en un 8.3%
9. USG: Doppler para checar flujo sangíneo del feto, 3D permite visualizar al feto como una fotografía, 4D similar al anterior pero es capaz de mostrar claramente los movimientos del feto.
10. Registro Cardiotocográfico:

Se puede realizar generalemte a partir de la semana 29 o 32 y su objetivo es monitorizar el bienestar del feto. Se realiza una Prueba sin estrés (PSS) que puede salir reactiva o no reactiva; se considera reactiva cuando el trazo es tomado en una ventana de tiempo de 10-20 min, con una integridad del trazo del 70-80%, FCF Basal 120 160, Variabilidad ( es la diferencia entre latido y latido a corto y largo plazo) y se clasifica en ciertos grados:

grado 0: 0-5 lpm

grado I: 5-15 lpm

grado II: 15-25 lpm

grado III: más de 25 lpm

Aceleraciones: Acsensos de la FCF de 15-25 latidos durante 15 seg o más en relación a la FCF basal. Reflejan bienestar fetal precesido de un movimiento fetal o contracción. (Es decir es bueno que haya muchos ascensos durante el trazo)

Desaceleraciones: Descensos de la FCF de 15-25 latidos durante 15 seg o más en relación a la FCF basal. Se asocian a movimientos fetales o contracciones. Hay distinto tipo de desaceleraciones:

DIP I: Desaceleaciones que ocurren durante una contracción

DIP II: Aparecen al terminar la contracción (Indica Hipoxia fetal)

DIP III: Son de inicio y finalización brusca y no guardan relación con las contracciones. (indican Sufrimiento Fetal por alteraciones en cordón umbilical)

EJEMPLO DE INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA:

1. Reactiva: Indica bienestar fetal con un 99% de sobrevida fetal semana
2. Línea de FCF basal entre 120-160 lat/min
3. Variabilidad  de 6-15 lpm (promedio 10 lpm)
4. Por lo menos 2 movimientos fetales en 20 min y aceleraciones de FCF por los movimientos (15 lat/ min por 15 seg o más)
5. Ausencia de desaceleraciones

1. No reactiva
2. Trazado de 40 min sin mov. fetales
3. Ausencia de aceleraciones en los mov
4. Variabilidad disminuida o ausente
5. La FCF basal puede ser normal.

Parto prematuro: Terminación del embarazo pero cuando el producto ya es viable para la vida ( aprox. de la semana 28 a la 37 o cuando este tiene un peso > o = a 500g)

• ABORTO

Aborto: Terminación del embarazo antes de que el producto sea viáble para la vida (es decir antes de las 20 sem o cuando este pese < de 500 g).

Aborto espontáneo: Representa aproximadamente el 10% de todos los abortos y su etilogía es diversa. Cuando este se da en la primera mitad del embrazao generalmente se deberá a problemas en la carga genética. La principal causa de abortos (50%) son las lateraciones cromosómicas siendo  más común las aneuploidias 95% por errores en la gametogenia materna. La trisomías tambien pueden ser causa de aborto (la trisomía 16 es la más frecuente y siempre es letal). Otras causas pueden se: la existencia de un ambiente uterino subóptimo (esto ocurre generalmente en las pacientes que han tenido legrados anteriores en los cuales les fue realizado un raspado demasiado severo lo que provoca que el óvulo fecundado no pueda implantarse en las paredes de ese útero lesionado), infecciones, malformaciones uterinas congénitas, alteraciones endrocrinológicas, trastornos de la coagulación (trombofilias, la más común es mutación del factor V de Leyden), Enf. Autoinmunes (Sx. de enticuerpos antifosfolipidos), tabaquismo, obesidad, alcholoismo etc.

Existen categorías del aborto espontáneo y entre estas se encuentran:

Amenaza de aborto: Cualquier flujo vaginal de tipo sanguinolento de cualquier intensidad o una hemorragia vaginal como tal durante la primera mitad del embarazo hasta que se descarte lo contrario. Esta puede ir acompañada de cólicos parecidos a los del periodo menstrual en la zona hipogástrica y que suelen irradiarse a la región de la espalda. La amenaza de aborto ocurre en 1 de cada 5 mujeres sin embargo menos de la mitad llega al aborto. Se debe corroborar que la hemorragia provenga de útero ya que las pacientes que presentan polipos tambn tienden a sangrar

Aborto inevitable: A quel que en un momento a otro se va a dar. En este encontramos un cervix dilatado, Ruptura de membranas, y se han iniciado contracciones.

Aborto en evolución: Este tipo de aborto puede o no concluirse ya que el cérvix está dilatado pero aún no hay ruptura de membranas.

Aborto completo: Se expulsa tando el feto como las membranas ovulares. Generalmente en este tipo de aborto la hemorragia será escasa, el abdomen regresa a su edo normal, cervix cerrado etc. El dx definitivo se hace mediante un USG en donde se observa un útero completamente vacío.

Aborto incompleto: En este tipo de aborto quedan restos ovulares lo que provoca una hemorragia muy intensa ya que el útero no deja de contraerse al querer expulsar lo que se ha quedado retenido., lo cual puede provocarle una severa hipovolemia a la paciente. Tx: legrado.

Aborto diferido: Es una retención prolongada de los productos de la concepción después de la muerte fetal. La hemorragia en este tipo de aborto suele ser de coloración achocolatada, adeás todas las características del embarazo involucionan (tamaño de abdomen, mamas etc.). Este tipo de aborto termina generalemnte o la mayoría de las veces con la expulsión espontanea del producto. El feto sufre maceración cuando este se mantiene retenido por mucho tiempo, dando lugar a los llamados fetos pergamino. Una causa de este tipo de aborto es el uso inadecuado de progestágenos en una amenaza de aborto ya que estos medicamentos inhiben la contracción uterina y por lo tanto en caso de que el feto mueriera no podría ser expulsado

Aborto Inducido: Legal, ilegal, terapeútico (aquel que se indica cuando la vida de la madre se encuentra en riesgo)

Aborto septico: Es muy común en los abortos de tipo ilegal, las manifestaciones clínicas comunes son: fiebre, malestar gral, dolor abdominal, sangrado transvaginal a menudo sanguinopurulento. Puede haber taquicardia, taquipnea, dilataqción cervical etc. La mayoría de las veces es polibacteriana. La infección puede causar septicemia.

Aborto habitual: 3 abortos de tipo consecutivo oen 5 ocasiones o más aunque no hayan sido consecutivas.

Aborto recurrente:  2 abortos continuos

Aborto repetido: Aborto-bb-aborto

DX:

1. Corroborar embarazo (Se solicita fracción beta de gonadotropina coriónica en sangre y se debe correlacionar con los niveles de la gestación actual)
2. Solicitar US transvaginal para corroborar que el producto sea intrauterino
3. FCF Se observa a las 6 sem por USG transvaginal y a las 7 sem por USG abdominal
4. En aborto septico solicitar BH y reactante de fase aguda en forma seriada

TX en caso de aborto septico: Estabilizar a la paciente e iniciar Tempranamente esquema entimicrobiano IV:

1. Clindamicina 900 mg c /8hrs más Gentamicina 5 mg/Kg c/24hrs más ampicilina 2 g cada 4 hrs. (Los antibioticos IV se aplican hasta que la paciente se encuentra afebril por 48 hrs, después se pueden continuar por VO por 10-14 días.